SISWA
Nama
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………...
b. Nama Penggilan : ……………………………………………………………………...
Nomor Induk Asal : ……………………………………………………………………...
NISN : ……………………………………………………………………...
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
Agama : ……………………………………………………………………...
Anak Ke : ……………………………………………………………………...
Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Sambung/Lainya : ……………………...
Alamat Siswa :
Alamat Arang tua/Wali: ……………………………………………………………………...
Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
Diterima di Madrasah
Di kelas : ……………………………………………………………………...
Pada Tanggal : ……………………………………………………………………...
Nama SD/MI Asal
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………...
Alamat MTs/SMP Asal
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………...
ORANG TUA KANDUNG
Nama Lengkap Ayah : ……………………………………………………………………...
Nama Lengkap Ibu : ……………………………………………………………………...
Alamat Ayah : ……………………………………………………………………...
Alamat Ibu : ……………………………………………………………………...
Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………...
Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………...
Pendidikan Terakhir Orang Tua
Ayah : ……………………………………………………………………..
Ibu : ……………………………………………………………………..
Penghasilan perbulan Ayah : Rp ………………………………………………………………….
Penghasilan perbulan Ibu : Rp ………………………………………………………………….
ORANG TUA WALI
Nama Wali Ayah : ……………………………………………………………………...
Nama Wali Ibu : ……………………………………………………………………...
Alamat Wali Ayah : ……………………………………………………………………...
Alamat Wali Ibu : ……………………………………………………………………...
Nomor Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
Pekerjaan Wali Ayah : ……………………………………………………………………...
Pekerjaan Wali Ibu : ……………………………………………………………………...
Pendidikan Terakhir Wali
Ayah : ……………………………………………………………………………...
Ibu : ……………………………………………………………………..……….
Penghasilan perbulan Wali Ayah : Rp ………………………………………………………….
Penghasilan perbulan Wali Ibu : Rp ………………………………………………………….
Link Download Format .doc