Doc. Surat Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran

Contoh Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran

Surat Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran

Tanjung Permai, 27 Juni 2023
Perihal : Permohonan perbaikan
Akta Kelahiran *)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab. Tanjung Permai
Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a: MUHAMMAD YUNUS
Tempat/Tgl. Lahir: TANJUNG PERMAI, 19 – 09 - 1999
Pekerjaan: MAHASISWA/PELAJAR
Alamat: JL. KEONGMAS RT 007 RW 005 DS. RAMAH SARI KEC. RUKUN SENTOSA

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan menerbitkan Akta kedua sehubungan dengan adanya permohonan perbaikan Akta Kelahiran.

*) pada akta pertama atas nama: MUHAMAD YUNUS
- Semula tercantum: MUHAMAD YUNUS

- Diganti menjadi: MUHAMMAD YUNUS
- Semula tercantum: TUNJANG PERMAI
- Diganti menjadi: TANJUNG PERMAI

dengan alasan sebagai berikut :
Data di Kartu Keluarga dan Ijazah berbeda dengan data di Akte Kelahiran.

Demikian permohonan disampaikan, atas perkenan bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon,

MUHAMMAD YUNUS

Saksi 1 : NIK : 1209056002020001
Nama : SOLIHIN

Saksi 2 : NIK : 1301072312010001
Nama : RAHMANI

Link download Surat Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran

Download Doc.

Download PDF