SURAT PERNYATAN NIKAH SIRI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
Maka dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi
secara sah menurut hukum agama serta syari'ah islam pada tanggal
……………………………………………. dalam keadaan sadar
serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan bilamana di kemudian hari
terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka bersedia untuk dapat
diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak akan
melibatkan pihak manapun.
…………………………………………….
|
Mempelai Pria …………………………………. |
Wali …………………………………. |
|
Mempelai Wanita …………………………………. |
Yang Menyatakan, …………………………………. |
