Contoh Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran
Surat Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran
Tanjung Permai, 27 Juni 2023
Perihal : Permohonan perbaikan
Akta Kelahiran *)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab. Tanjung Permai
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a: MUHAMMAD YUNUS
Tempat/Tgl. Lahir: TANJUNG PERMAI, 19 – 09 - 1999
Pekerjaan: MAHASISWA/PELAJAR
Alamat: JL. KEONGMAS RT 007 RW 005 DS. RAMAH SARI KEC. RUKUN SENTOSA
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan menerbitkan Akta kedua sehubungan dengan adanya permohonan perbaikan Akta Kelahiran.
*) pada akta pertama atas nama: MUHAMAD YUNUS
- Semula tercantum: MUHAMAD YUNUS
- Diganti menjadi: MUHAMMAD YUNUS
- Semula tercantum: TUNJANG PERMAI
- Diganti menjadi: TANJUNG PERMAI
dengan alasan sebagai berikut :
Data di Kartu Keluarga dan Ijazah berbeda dengan data di Akte Kelahiran.
Demikian permohonan disampaikan, atas perkenan bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon,
MUHAMMAD YUNUS
Saksi 1 : NIK : 1209056002020001
Nama : SOLIHIN
Saksi 2 : NIK : 1301072312010001
Nama : RAHMANI
Link download Surat Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran
Download Doc.
Download PDF